むし歯予防と噛むこと教室

応募者情報

ベル歯科医院の通院患者ですか？

はい：8/20（火）いいえ：8/21（水）

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参加者（お子様）のお名前

参加者（お子様）のフリガナ

参加者のご住所

〒（ハイフン無し）

都道府県

北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県

市区町村

番地・建物名

参加者の学校名

参加者の学年

1年2年3年

参加者の年齢

歳

参加者の性別

男性女性

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同伴者（1人目）お名前

同伴者（1人目）フリガナ

同伴者（1人目）年齢

歳

同伴者（2人目）お名前

同伴者（2人目）フリガナ

同伴者（2人目）年齢

歳

同伴者（3人目）お名前

同伴者（3人目）フリガナ

同伴者（3人目）年齢

歳

同伴者（4人目）お名前

同伴者（4人目）フリガナ

同伴者（4人目）年齢

歳

同伴者（5人目）お名前

同伴者（5人目）フリガナ

同伴者（5人目）年齢

歳

連絡がとれる電話番号

連絡がとれるメールアドレス

参加希望時刻

▼8/20（火） ベル歯科医院に通院している方

①第一希望 ---8/20（火）10時8/20（火）11時30分8/20（火）14時30分8/20（火）16時

②第二希望 ---8/20（火）10時8/20（火）11時30分8/20（火）14時30分8/20（火）16時

▼8/21（水） 海老名市内の小学生

①第一希望 ---8/21（水）10時8/21（水）11時30分8/21（水）14時8/21（水）15時30分

②第二希望 ---8/21（水）10時8/21（水）11時30分8/21（水）14時8/21（水）15時30分

※もしご希望があれば、体験日当日に、お口の中の相談やむし歯予防の個別指導など、歯科医師による診療を受けられます。希望される方は、当日受診予定の方の健康保険証、子ども医療証などを持参してください。

内容（50分）

• 噛むこと体験
• ワクワクビデオ視聴
• キシリトール体験
• フッ素予防体験
• ミニゲーム
• 質疑応答

参加賞

• 1. 特別ガチャガチャ券
• 2. 噛み方・むし歯予防マスター認定証
• 3. 豪華プレゼント（当日参加者アンケートにお答えください）

アンケート

このイベントを知ったきっかけを教えてください
※複数選択可

こどもタウンユースえびなベル歯科医院でもらったチラシベル歯科医院のホームページベル歯科医院スタッフの説明院内のポスター家族・友人・知人その他

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※複数選択可

むし歯予防について知りたい正しい噛み方を学びたい歯科嫌いを克服したい歯医者に興味がある親子で思い出を作りたい気になる事を相談したいその他

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